ESA-Guideline zum postoperativen Delir

Die kleine Revolution in der perioperativen Versorgung.

Die Patientenversorgung im klinischen Alltag folgt in der Regel einem klaren, nicht nur medizinisch, sondern auch ökonomisch beeinflussten Arbeitsablauf.

Mit der ESA-Guideline der European Society of Anaesthesiology wird der Fokus erstmalig über die Intensivstation hinaus auf den gesamten prä-, intra- und postoperativen Prozess gelenkt (Aldecoa, Bettelli u.a. 2017). Die ESA-Guideline nimmt damit alle Protagonisten des gesamten Behandlungsprozesses in die Pflicht – im Interesse der Patienten jedes Alters. Ältere Patienten stehen oft am Rande einer funktionellen Klippe zur Entwicklung eines postoperativen Delirs (POD) bei hohem physiologischen Stress. In Europa liegt der Anteil von Menschen über 65 Jahre bei 12% in „jungen“ Ländern wie Irland und bei 21% in „älteren“ Ländern wie Deutschland und Italien (Aldecoa, Bettelli u.a. 2017).

Die ESA-Guideline ergänzt und erweitert damit die aktuelle DAS-Leitlinie, die primär auf die Intensivstation ausgerichtet ist und differenziert sinnvollerweise bei Prävention und Diagnostik zwischen den „normalen“ und „älteren“ Patienten.

Die ESA-Guideline beschreibt das postoperative Delir (POD) als „an adverse postoperative complication that can occur in patients of any age, from children to the elderly. Its incidence varies in the various age groups and is substantially influenced by patient-related risk factors that are variably distributed and differentially accumulate in the different age groups“  (Aldecoa, Bettelli u.a. 2017:3) und zeigt damit auf, dass jedes Patientenalter betroffen sein kann und für jede Altersgruppe spezifische Risikogruppen zu identifizieren sind (Steiner 2017:189).

Beim postoperativen Delir (POD) handelt es sich um eine Komplikation, die durch eine akute und fluktuierende Veränderung der Kognition gekennzeichnet ist. Als postoperative kognitive Störung wird es durch prä-, intra- und postoperative Risikofaktoren begünstigt. Die Inzidenz, nach einem operativen Eingriff ein postoperatives Delir zu erleiden, liegt nach einer Hüftfraktur beispielsweise zwischen 4,0% und 53,3%, bei elektiven Eingriffen insgesamt zwischen 3,6% und 28,3% (Aldecoa, Bettelli u.a. 2017: 4). Saczynski, Marcantonio u.a. (2012) konnten zeigen, dass kognitive Einschränkungen, durch einen Mini–Mental State Examination Test gemessen, auch noch ein Jahr nach einem operativen Eingriff erkennbar waren. Darüber hinaus korrelierten die Einschränkungen mit der Dauer des Delirs (Saczynski, Marcantonio u.a. 2012:30). Diese kognitive Einschränkung kann darüber entscheiden, ob der Patient nach seinem Krankenhausaufenthalt selbstbestimmt im häuslichen Umfeld verbleiben kann oder ob er in einem Pflegeheim betreut werden muss.

Was ist nun das Bahnbrechende an der aktuellen ESA-Guideline?

Für die Lebensqualität und Selbstbestimmung des Patienten rückt der Erhalt der Hirnfunktion als Outcome-Faktor ins Zentrum der perioperativen Versorgung.

Erst in den vergangenen Jahren veränderte sich die Terminologie von verharmlosenden Begriffen wie „Durchgangsyndrom“ oder „hirnorganisches Psychosyndrom“, die die Fehleinschätzung einer raschen und vor allem vollständigen Genesung oder einer nicht vermeidbaren psychischen Störung zuließen, hin zu „Delir“. Trotz dieser Entwicklung bleibt das Delir für Patienten bis heute mit einem negativen Outcome assoziiert (European Delirium Association und American Delirium Society 2014:1), für das sie mitunter einen hohen Preis bezahlen.

Die konkrete strukturierte Erhebung des Untersuchungsbefundes ist unabdingbare Voraussetzung, um ein Delir zu identifizieren (Müllges 2015:586). Die Diagnose Delir betrifft eben nicht nur frischoperierte Patienten, alte Patienten oder Patienten, die auf der Überwachungs- oder Intensivstation liegen, sondern kann jeden Patienten jedes Alters zu jeder Zeit während seines Klinikaufenthaltes treffen.

Es stellt sich die Frage, warum auf das Organsystem Gehirn nicht schon zu einem früheren Zeitpunkt fokussiert wurde, zumal das Delir, wie in der Leitlinie der American Geriatric Society ausgeführt, bei älteren Patienten die häufigste Komplikation nach chirurgischen Eingriffen ist.

Ein Delir kann nur durch konsequentes Screening detektiert werden. Während auf den Intensivstationen, bedingt durch die PAD-Guideline – und nun ganz aktuell PADIS-Guideline – und die DAS-Leitlinie, das Bewusstsein einer konsequenten Anwendung von validierten Scores zur Delirerkennung schon ausgeprägter scheint, sind die Aufwachräume hiervon bisher ausgenommen. Die ESA-Guideline schließt nun diese Lücke. In diesen Bereichen werden die Patienten postoperativ stabilisiert, überwacht und zur entsprechenden weiteren Versorgung entweder auf die Intensivstation, andere Überwachungsbereiche oder auf die periphere „normale“ Station weiterverlegt.

Die European Society of Anaesthosiology hat im Jahre 2017 die „evidence-based and consensus-basend guidelines on postoperative delirium“ veröffentlicht und hat damit die Empfehlungen der DAS-Leitlinie von 2015 (AWMF-Register 001/012 2015) für die Intensivstationen aufgenommen, erweitert und auf die Prävention und Erkennung eines POD im gesamten klinischen Prozess fokussiert.

Da im Aufwachraum hohes Arbeitsaufkommen und wechselnde Personalbesetzung eine kontinuierliche, qualitativ hochwertige Patientenbetreuung jedoch häufig zur Herausforderung machen, empfehlen die ESA-Guidelines präoperative Maßnahmen wie Screening und eine umfassende Prävention.

 

Wo setzt die ESA-Guideline in der Klinik an?

Es lassen sich also zwei klinische Schlüsselbereiche herausstellen, in denen die Empfehlungen der ESA-Guideline zwingend umzusetzen sind (Aldecoa, Bettelli u.a. 2017:9). Zum einen ist dies die Prämedikationsambulanz, in der alle elektiven Patienten prämediziert und medizinisch untersucht werden, zum andern der Aufwachraum, den nahezu alle operierten Patienten passieren müssen, bevor sie auf die Station verlegt oder nach ambulanter Operation nach Hause entlassen werden. Beiden Bereichen ordnet die ESA-Guideline spezifische Aufgaben zur Vermeidung eines POD zu. „Delirium, whenever it arises, is always a matter of serious consideration to the medical practitioner, but especially so when it takes place in disease, or during the progress of a case, in which its presence is unusual, and therefore unlooked for.“ (Salter 1850:677).

 

Warum ist dieses Plus an Aufmerksamkeit für den Patienten von Vorteil?

Die Optimierungen und Umsetzungen der Empfehlungen gemäß ESA-Guideline führen insgesamt zu positiven Konsequenzen durch die POD-Vermeidung für den Patienten. Dies betrifft die individuelle Behandlung und die Verbesserung der Lebensqualität des einzelnen Patienten, aber auch öknomische Aspekte, bedingt dadurch, dass Ressourcen (Behandlungskapazitäten, Bettenkapazitäten, Personal, Material etc.) durch einen raschen und konsequenten Behandlungsverlauf bedarfsgerecht und wirtschaftlicher eingesetzt werden können.

Die Delir-Erkennung muss daher frühzeitig und spätestens im Aufwachraum erfolgen, um negative Auswirkungen für den Patienten zu vermeiden. Das Auftreten verschiedener Subtypen erschwert die Diagnostik: Das hyperaktive Delir liegt in weniger als fünf Prozent der Fälle vor, während über 30% der Fälle durch ein hypoaktives Delir gekennzeichnet sind (Lütz, Heymann u.a. 2010:107). Diese Delirform ist ohne gezieltes Scoring auch im postoperativen Aufwachraum nicht zu erkennen und führt in zwei Dritteln der Fälle zu einer Fehlinterpretation.

Ein präoperatives Screening, entsprechende Präventionsstrategien und ein frühzeitiges Scoring im postoperativen Setting sind die herausragenden Erweiterungen zur PAD-Guideline, aber auch zur DAS-Leitlinie.

Ärzte und Pflegekräfte müssen in der Prämedikationsambulanz, auf den Stationen, aber insbesondere auch im Aufwachraum mit den aktuellen Empfehlungen, Guidelines und Leitlinien vertraut und in der Lage sein, die Diagnose des Delirs nach den DSM-5 Kriterien der American Psychiatric Association (2013) korrekt zu stellen und erforderliche Handlungsschritte daraus abzuleiten.

In einer Umfrage zur Umsetzung des Delir-Managements wünschten sich 40% der Befragten eine Schulung schon während der Einarbeitung, wobei 20% Erinnerungshilfen und Motivationsunterstützung als sinnvoll erachteten. Die durchführenden Personen sollten den Fachpflege- und Facharztstandard einhalten und dem multiprofessionellen Ansatz folgen (Nydahl, Dewes u.a. 2018).

 

Wie lauten die konkreten Empfehlungen?

Präoperativ ist nach der ESA-Guideline nur eine eingeschränkte Flüssigkeitsreduktion erforderlich, so kann bis zu 2 Stunden vor OP 0,2 - 0,3 Liter klares Wasser zu trinken angeboten werden. Die Elektrolyte sind zu optimieren, Medikamente mit hohem anticholinergen Potential sind ebenso wie Benzodiazepine zu vermeiden.

Intraoperativ wird die Analgesie mit Remifentanyl und die Verwendung eines EEG-Monitorings empfohlen. Wird die Narkosetiefe mittels eines EEG gestützten Neuromonitorings überwacht, kann die postoperative Delirhäufigkeit signifikant gesenkt werden. Hierbei werden Spannungsschwankungen, die Rückschlüsse auf die elektrischen Aktivitäten des Gehirn geben, an der Kopfoberfläche aufgezeichnet. In einer randomisierten Studie an insgesamt 1155 Patienten im Alter über 60 Jahren wurde in der Interventionsgruppe (n=575) die Narkosetiefe mittels EEG überwacht, in der Kontrollgruppe (n=580) wurde das Monitoring verblendet. Während in der Interventionsgruppe mit EEG-Monitoring bei 16,7% der Patienten ein Delir nach dem Eingriff diagnostiziert werden konnte, lag die Delirrate in der Kontrollgruppe bei 21,4%. Die Wahrscheinlichkeit für ein postoperatives Delir liegt mit einem entsprechenden Monitoring um 22,9% niedriger (Radtke, Franck u.a. 2013)

In der postoperativen Phase und im Aufwachraum wird die Anwendung von nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Stress- und Angstvermeidung bzw. zur Reorientierung und Lärmreduzierung empfohlen. Darüber hinaus spricht sich die ESA-Guideline für die frühe Mobilisation und die frühe entereale Ernährung, auch schon im Aufwachraum, aus. Gefäßzugänge oder Katheter, die keine klare Indikation mehr haben, sollten entfernt warden.

Bei Aufnahme der Patienten in den Aufwachraum sind die Empfehlungen der ESA-Guideline, und hier insbesondere das primäre Scoring auf POD mittels CAM, CAM-ICU oder Nu-DESC, durchzuführen [3].

Die ESA-Guideline führt hierzu aus: „Patients should not leave the recovery room without being screened for POD. Current reference standards for diagnosing delirium, including POD, are the DSM-5 or the ICD 10“ [3].

 

Risikofaktoren

• höheres Alter

• Komorbiditäten (zerebrovaskuläre Störungen, Diabetes, Anämie, Morbus Parkinson, chronische Schmerzzustände, Angststörungen)

• präoperative Dehydrierung

• Alkoholmissbrauch

• chirurgische Eingriffe an Bauch und Thorax

• längere Dauer der Operation

• postoperative Schmerzen

 

Prävention

• fast-track Operationen

• Nüchternheit vor OP kritisch prüfen, Trinken bis 2h vorher erlaubt

• Mobilisation bereits im Aufwachraum

• keine routinemäßige Prämedikation mit Benzodiazepinen (außer bei sehr ängstlichen Patienten)

• postoperative Schmerzevaluierung und -behandlung

• kontinuierliche intraoperative Analgesie (Remifentanil)

• prompte Diagnose POD

• Differentialdiagnose POD

• kontinuierliches Messen der Sedierungs- und Narkosetiefe

 

Durch die hohe Arbeitsbelastung in den Aufwachräumen besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass nicht alle Patienten die erforderlichen Screenings erhalten. Möglicherweise kann durch gezielte Informationen die ESA-Guideline in den Fokus der Aufmerksamkeit von Ärzten und Pflegekräften gerückt werden.

 

Key Messages

• ein postoperative Delir ist eine häufige Komplikation

• Prävention und sofortige Behandlung sind essentiell

• ältere Patienten haben postoperativ eine höhere Wahrscheinlichkeit, ein Delir zu erleiden

• perioperatives EEG-Monitoring der Narkosetiefe senkt die POD Wahrscheinlichkeit

• Delirscreening mittels validierter Scores muss vor Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum erfolgen

• Alpha-2-Agonisten bei pädiatrischen Patienten zur Risikoprävention von paedED werden empfohlen

 

Rolf Dubb, Arnold Kaltwasser, Finn M. Radtke

Literatur:

Aldecoa, C. et al. (2017): European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol, 34, S. 192-214.

American Psychiatric Association (2013): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), Arlington.

AWMF-Register 001/012 (2015): S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015). AWMF Online, S. 1 - 217.

European Delirium Association und American Delirium Society (2014): The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med, 12, S. 141.

Lütz, A. et al. (2010): Postoperatives Delir und kognitives Defizit Was wir nicht messen, detektieren wir meist auch nicht. AINS, 45, S. 106 - 111.

Müllges, W. (2015): Ätiologie und Therapie des Delirs. Aktuelle Neurologie, 41, S. 586-596.

Nydahl, P et al. (2018): Delirmanagement: Wird es richtig umgesetzt? Die Schwester Der Pfleger, 57.

Radtke, F. M. et al. (2013): Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decreases the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth, 110 Suppl 1, S. i98-105.

Saczynski, J. S. et al. (2012): Cognitive trajectories after postoperative delirium. N Engl J Med, 367, S. 30-9.

Salter, Thomas (1850): Practical Observations on Delirium. Provincial Medical and Surgical Journal, 14, S. 677-684.

Steiner, L. A. (2017): Postoperative delirium guidelines: The greater the obstacle, the more glory in overcoming it. Eur J Anaesthesiol, 34, S. 189-191.

Herausgeber: ORION Pharma GmbH, Notkestraße 9, 22607 Hamburg
Tel +49 (0) 40 / 89 96 89 - 0

Wie hat Ihnen diese Ausgabe gefallen?

Empfehlen Sie uns weiter

Der Nachdruck oder die Übernahme einzelner Inhalte ist nur mit ausdrücklicher Genehmigung gestattet. Alle Rechte vorbehalten.