Gelesen – Rebecca von Haken kommentiert

Sedierung und Sterblichkeit: The Lower the Better!

Je länger und je tiefer die Sedierung, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass ein intensivmedizinisch betreuter Patient verstirbt oder ein Delir erleidet. Das zeigt eine Auswertung der internationalen Kohortenstudie SPICE, die erstmals eine "Dosis-Wirkungs-Beziehung" zwischen Sedierungstiefe und Sterblichkeit bzw. Delirinzidenz etabliert. Dr. Rebecca von Haken, Anästhesistin am Universitätsklinikum Heidelberg, kommentiert.

Shehabi Y et al. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study; Crit Care Med 2018; 1. März 2018; doi: 10.1097/CCM.0000000000003071

Für die von dem in Sachen Sedierungsforschung sehr aktiven Yahya Shehabi von der Monash University in Melbourne, Australien, koordinierte SPICE-Studie1 wurden 703 Patienten ausgewertet, die zwischen 2010 und 2013 auf einer von 42 Intensivstationen in Australien, Neuseeland, Malaysia und Singapur behandelt wurden. Eingeschlossen wurden Patienten, bei denen zu erwarten war, dass sie – bei unterschiedlichen Grunderkrankungen – mehr als 24 Stunden mechanisch beatmet würden. Was Shehabi und Kollegen primär interessierte, war die 180-Tage-Sterblichkeit in Abhängigkeit von Tiefe und Dauer der individuellen Sedierung.

Methodik: Sedierungs-Index als Maß für die Gesamtintensität der Sedierung

Um "Tiefe und Dauer" der Sedierung quantifizieren zu können, haben die Wissenschaftler einen die Sedierungsintensität in den ersten 48 Stunden widerspiegelnden Sedierungsindex (SI) berechnet, der Werte zwischen größer 0 und maximal 5 annehmen konnte. Konkret: Sie haben alle 4 Stunden nach Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) gescort, die negativen Werte – und nur diese – ohne Minuszeichen addiert und diese Summe dann durch die Gesamtzahl der Scorings geteilt.

Wer bei allen Scorings in den ersten 48 Stunden einen RASS von -4 hatte, erreichte demnach einen SI von 4, entsprechend einer insgesamt hohen Sedierungsintensität. Wer bei der Hälfte der Messungen auf -4 und bei der anderen Hälfte auf -2 kam, landete bei einem SI von 3. Und wer in der Hälfte der Messungen bei -1 lag, in der anderen Hälfte der Messungen bei 0, erreichte einen SI von 0,5.

Je intensiver die Sedierung, desto höher Sterblichkeit und Delir-Inzidenz

Insgesamt waren 32,3% der Patienten am Tag 180 nach Beginn der im Median 4,5 Tage langen mechanischen Beatmung verstorben. Bei 38,8% der Patienten entwickelte sich auf der Intensivstation ein Delir. Die am Sedierungs-Index festgemachte Intensität der Sedierung war ein hoch signifikanter, unabhängiger Prädiktor für die 180-Tage-Mortalität (HR 1,29; 95%-CI 1,15-1,46; p<0,001). Das Risiko war dabei dosisabhängig: In jenem Drittel der Gesamtkohorte mit dem niedrigsten (also besten) Sedierungsindex waren nach 180 Tagen noch 174 Patienten am Leben, im mittleren Drittel waren es 160 und im Drittel mit dem höchsten SI nur noch 131 Patienten (Abb. 1).

Abb. 1 Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study.

Bei den sekundären Endpunkten war die Korrelation genauso deutlich und ebenfalls statistisch signifikant: Je tiefer und länger die Sedierung, umso geringer die Wahrscheinlichkeit, früh wieder extubiert zu werden (HR 0,80; 95%-CI 0,73-0,87, p<0,001) und umso höher das Risiko, ein Delir zu entwickeln (HR 1,25; 95%-CI 1,10-1,43; p=0,001). Anders formuliert: Für jeden Punkt, den der SI höher war, stieg die 180-Tage-Sterblichkeit um fast 30% und das Risiko eines Delirs um 25%, während sich gleichzeitig der Zeitpunkt der Extubation um 24 Stunden verzögerte.

Plädoyer für RASS-Ziel von 0

Noch beeindruckender werden die Zahlen, bei allen Limitationen, die die Autoren selbst einräumen, wenn man sich die Subgruppenanalyse etwas genauer betrachtet. Einige Patientengruppen mit hohem Delirrisiko – Alter > 65 Jahre, APACHE II Score > 15, Notfallpatienten – scheinen besonders zu profitieren. Diese Erfahrungen decken sich unter anderem mit Arbeiten von Simone Gurlitt, die ebenfalls – mit einem professionellen Betreuungssystem – nachweisen konnte, dass besondere Zuwendung die Auftretenswahrscheinlichkeit von Delir deutlich reduziert. Dass bei beatmeten Patienten das Signal nicht so ausgeprägt ist, mag, wie die Autoren mutmaßen, an den Sedierungsregimes auf dieser Station liegen, diese werden aber ebenso wie die Diagnosen der Patienten nicht näher dargelegt.

Bei Diskussionen um eine Verlängerung der Besuchszeiten wird häufig das Argument vorgebracht, dass nosokomiale Infektionen zunehmen könnten. Das ist aber bislang nicht evidenzbasiert nachgewiesen worden. Die vorliegende Untersuchung war zur Beantwortung dieser Fragestellung ebenso unterpowert wie zum Endpunkt Mortalität.

Kommentar Dr. Rebecca von HakeN

In der Diskussion um moderne Sedierung darf ein Name nicht fehlen: Yahya Shehabi.

Während vielen Intensivmedizinern das No-Sedation-Konzept des Dänen Thomas Strøm2 zum gegebenen Zeitpunkt (2010) sicher noch absurd, unpraktikabel und geradezu provokant erschien, wählte Shehabi einen mühseligeren Weg. In seinen Studien aus den Jahren 2012 und 2013 (NZ/Australien, Singapur und Malaysia4,5) ließ er bei Patienten nach Intubation vierstündig RASS-Scores erheben und konnte zeigen, dass diese nicht nur in den ersten Stunden, sondern über mindestens 48 Stunden viel zu tief waren und die Mortalität mit jedem RASS Score über -3 ansteigt.

Die Bestätigung dieser Resultate mit einer retrospektiven pairmatched Analyse der Gruppe um Claudia Spiess zwei Jahre später räumte die letzten Zweifel aus dem Weg3.

In der hier vorliegenden Analyse1 aus dem Kollektiv der 2012/13 durchgeführten Studien zeigt Shehabi, dessen Ergebnisse zur SPICE 3 Studie im Herbst erwartet werden, einen weiteren interessanten Ansatz:

Statt der einzelnen Scores bildet er einen Sedation-Index (SI), respektive einen Agitations-Index (AI). Das bietet für die Klinik einen sehr praktikablen Weg, das durchschnittliche Sedierungsniveau abzubilden. Was heisst das? Der zur Visite, weil eben mobilisiert, mit einem RASS von 0 imponierende Patient wird vom diensthabenden Intensivmediziner als "perfekt sediert" abgespeichert. Im Zweifelsfalle verbringt dieser aber die restlichen Stunden des Tages mit weit tieferen Sedierungsscores, was erst der Index offenbart. Unumgänglich ist bei einem hohen SI (ergo zu tiefer Sedierung), der Teil der Visite werden muss, dann auch die Frage, wann und warum tiefe RASS-Scores entstanden sind. Das ermöglicht im besten Fall auch ein früheres Bewusstsein für neu entstehende Komplikationen.

Unbeantwortet bleibt die Frage nach nächtlichen RASS-Scores, wenn auch aus dem Supplement zu entnehmen ist, dass statt der geforderten sechs nur fünf RASS-Scores täglich im Mittel in den Studien erhoben wurden.

Sicher würde man sich ausserdem eine Korrelation zu den tatsächlich verabreichten Sedativa bei den erhobenen RASS-Scores wünschen, um andere Ursachen auszuschliessen, wie von den Autoren selbst im Abspann bemerkt.

Auch nicht klar wird das Verhältniss AI/SI bei ein und demselben Patienten.

Bezüglich der Beziehung Delir/Mortalität, die Shehabi in seiner Analyse nicht feststellen konnte, muss sicher erwähnt werden, dass ein Delirscoring nur bei Patienten mit einem RASS von -2 bis +1 durchgeführt wurde. Das entspricht nicht der Empfehlung der EDA "Inclusiveness is safe". Es ist also davon auszugehen, dass ein nicht unerheblicher Teil nicht als delirant erkannt und damit nicht korrekt in die Statistik eingeordnet wurde.

Obwohl die Frühmobilisierung sich auf den meisten Intensivstationen zunehmend auch bei invasiv beatmeten Patienten durchsetzt, befinden sich immer noch viele Patienten über weite Abschnitte des Tages auf zu tiefen RASS-Leveln. Die Idee eines Sedierungsindex erlaubt eine deutlich präzisere Übersicht über den Wachzustand eines Intensivpatienten. Allerdings nur, wenn sie Teil der gemeinsamen Visite und Diskussion wird.

Shehabi meint es ernst mit dem Ende des Dornröschenzeitalters auf Intensivstationen.

Dafür müssen wir ihm dankbar sein.

Webcasts

Verfolgen Sie Professor Yahya Shehabis Vorstellung der SPICE-Studien-Ergebnisse "The early golden hours of ICU sedation, a pragmatic algorithm" auf dem ISICEM 2018 in Brüssel in unserem Webcast.

Das komplette Symposium zum Nachhören und -sehen mit Professor Wesley Ely zu "Implementing the ABCDEF bundle improves survival and liberates patients and their brains" gibt es hier.

Quellen:

1 Shehabi Y et al., Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Critical Care Medicine 2018; 1-10; DOI: 10.1097/CCM.0000000000003071

2 Strøm T et al., A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010; 375:475 - 480

3 Balzer F et al., Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Critical Care (2015) 19:197

4 Shehabi Y et al., Early Intensive Care Sedation Predicts Long-Term Mortality in Ventilated Critically Ill Patients. AJRCCM 2012; 187: 724-731

5 Shehabi Y et al., Early Goal-Directed Sedation Versus Standard Sedation in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: A Pilot Study. Critical Care Medicine 2013; 41: 1983-1991

Herausgeber: ORION Pharma GmbH, Notkestraße 9, 22607 Hamburg
Tel +49 (0) 40 / 89 96 89 - 0

Wie hat Ihnen diese Ausgabe gefallen?

Empfehlen Sie uns weiter

Der Nachdruck oder die Übernahme einzelner Inhalte ist nur mit ausdrücklicher Genehmigung gestattet. Alle Rechte vorbehalten.