Gelesen – Norbert Zoremba kommentiert

PAD-Management in der Klinik: Noch weit vom Olymp entfernt

Viele Intensivstationen haben die Leitlinien zum Management von Schmerz (Pain), Agitation und Delir nicht in der klinischen Praxis implementiert. Ebenso scheint die unvollständige und uneinheitliche Umsetzung der Leitlinien ein grundlegendes Problem zu sein. Nach einer Workshop-Befragung und Durchsicht der aktuellen Literatur hat eine Arbeitsgruppe aus 7 europäischen Ländern eine Empfehlung zur Verbesserung der Akzeptanz und Stärkung des multiprofessionellen Vorgehens herausgearbeitet.

Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Zoremba Ph.D., Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie am Sankt Elisabeth Hospital Gütersloh, kommentiert: Hermes C et al., Gaps in pain, agitation and delirium management in intensive care: Outputs from a nurse workshop. Intensive Crit Care Nurs. 2018; 48:52-60.

In der Publikation von Hermes et al. wurden die Ergebnisse eines internationalen Pflegeworkshops zur Umsetzung von Leitlinien mit der aktuellen Literatur abgeglichen.

Standards auf der Intensivstation

Klinisch anwendbare Empfehlungen sind mittlerweile in allen europäischen Ländern verfügbar. Die Umsetzung dieser Leitlinien erfolgt jedoch häufig nicht adäquat. Hierzu zählen insbesondere die zu tiefe Sedierung, ein unzureichendes Screening hinsichtlich Schmerz, Agitation und Delir, sowie eine unzureichende Frühmobilisation.

Hinsichtlich der inadäquaten Umsetzung der Leitlinien gibt es Hinweise, dass aufgrund von Präferenzen die Umsetzungsstringenz stark variiert. Eine In-House-Schulung und eine engmaschige Anleitung sind der Schlüssel zur Reduktion der Barrieren für eine Implementierung und Umsetzung der Leitlinien in die klinische Praxis.

In der Regel sind auch heute noch viele Intensivpatienten zu tief sediert. Daher müssen alle Anstrengungen unternommen werden, damit eine leitlinienbasierte Sedierung auf den Intensivstationen Einzug hält.

Vielen Pflegekräften und Ärzten sind die Instrumente für das Scoring von Schmerz, Agitation und Delir geläufig, sie werden jedoch nicht stringent in der klinischen Praxis umgesetzt. Daher bedarf es Schulungsmaßnahmen, um die Anwendung einer numerischen Ratingskala (Schmerz), der Richmond-Agitation-Sedation-Scale (Agitation) und des CAM-ICU (Delir) engmaschig bei den Intensivpatienten durchzuführen.

Immobilisation führt zu einer raschen Abnahme der muskulären Kraft. Die unzureichende Frühmobilisation ist immer noch ein großes Problem auf einer Intensivstation. Daher müssen alle Maßnahmen unternommen werden einen Intensivpatienten so schnell wie möglich zu mobilisieren. Dadurch verbessert man deutlich das Outcome und ermöglicht die Rückkehr in ein selbständiges Leben.

Multidisziplinärer Therapieansatz auf einer Intensivstation

Die Therapie eines Intensivpatienten erfordert neben Pflegekräften und Ärzten die Expertise unterschiedlicher Spezialisten, wie z.B. Physiotherapeuten und Pharmazeuten. Aber auch die rasche Einbindung der Angehörigen in den Therapieprozess ist durchaus zielführend.

Durch Physiotherapeuten wird die Frühmobilisation der Intensivpatienten deutlich stringenter umgesetzt. Dadurch wird der Benefit der Frühmobilisation im Behandlungsteam sichtbar und als eine essentielle Säule akzeptiert.

Die Implementierung eines Stationsapothekers in das Behandlungsteam reduziert medikamentöse Verordnungsfehler und ist hilfreich bei der pharmakokinetischen und -dynamischen Auswahl der Sedierungsmedikamente. Zusätzlich können delirogene Medikamente leichter identifiziert und durch eine risikoärmere Medikation ersetzt werden.

Abb. 1 Extension of the eCASH concept for PAD management in the ICU incorporating outputs from the ICU nurse advisory panel. Adapted from Vincent et al. (2016)

Verbesserung der Intensivbehandlung und des Outcomes

Zur Verbesserung der Intensivbehandlung und des Patienten-Outcomes ist eine Steigerung der Aufmerksamkeit auf ein ganzheitliches PAD-Management unerlässlich. Neben umfassenden Schulungsmaßnahmen muss die Behandlung des Intensivpatienten multiprofessionell erfolgen. Die einzelnen Fachexperten führen zu einer Optimierung der Behandlung in den Einzelbereichen.

Die aktuellen Untersuchungen und die Ergebnisse von Fachworkshops zeigen, dass wir das PAD-Management als wichtiges Element in der Intensivtherapie identifiziert haben. Die Umsetzung liegt weit hinter den Erwartungen und man ist noch weit vom intensivmedizinischen „Olymp“ entfernt. Der Weg zu einer engmaschigen und lückenlosen Umsetzung der Leitlinien wird sicher noch mühsam und weit sein. Aber hinsichtlich des Benefits für den Patienten müssen wir diesen auf uns nehmen.

Hier können Sie die vollständige zugrunde liegende Publikation einsehen: „Gaps in pain, agitation and delirium management in intensive care: Outputs from a nurse workshop“, Carsten Hermes, Maria Acevedo-Nuevo, Thomas Kjellgren, Alessandra Negro, Paola Massarotto.

Eine animierte Zusammenfassung der Ergebnisse finden Sie hier: https://vimeo.com/276048174

Herausgeber: ORION Pharma GmbH, Notkestraße 9, 22607 Hamburg
Tel +49 (0) 40 / 89 96 89 - 0

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