Eine Frage der Haftung:

Leitlinien aus der Perspektive der Gesetzesbücher

Nach einem schweren Delir auf der Intensivstation macht sich ein Patient schlau und findet heraus, dass er nicht leitliniengerecht behandelt wurde. Was passieren könnte, wenn er danach zum Anwalt geht, beleuchtete der Berliner Rechtsanwalt und Strafverteidiger Richard Radtke auf einem Symposium in Bremen 2018.

In Gerichtsprozessen, in denen es um die Frage geht, ob ein Behandlungsfehler gemacht wurde und ob sich daraus unter Umständen Schadenersatzansprüche ableiten lassen, seien medizinische Leitlinien wichtige Dokumente, erläuterte Radtke. Denn letztlich gehe es in diesen Prozessen unter anderem darum, ob der fachliche Standard bei der Versorgung des Patienten eingehalten worden sei oder nicht: „Eine Leitlinie ist nicht identisch mit dem fachlichen Standard. Sie liefert aber zum Feststellen des fachlichen Standards einen entscheidenden Beitrag.“

Beispiel Delir: Die deutsche S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement spricht klare Empfehlungen dazu aus, wie ein Patient mit einem Delir zu behandeln ist und wie sediert werden sollte, um das Risiko längerfristiger negativer Folgen einer Sedierung – einschließlich Delir – zu reduzieren. Bei der Beantwortung der Frage, was bei Sedierung und Delirmanagement fachlicher Standard ist, sind diese Empfehlung ein wichtiges Puzzlestück.

Leitlinie definiert den Regelfall

Konkret wird mit Empfehlungsgrad A und Evidenzlevel Ib eine zeitnahe, symptomorientierte Therapie von Patienten mit manifestem Delir empfohlen, und es wird mit gleicher Empfehlungs- und Evidenzstärke für eine kontinuierliche Gabe von Alpha-2-Agonisten in dieser Situation plädiert. Nicht zuletzt mit Blick auf die Delirprävention wird außerdem mit Evidenzlevel Ib und Empfehlungsgrad A klar zu einer flachen Sedierung mit einem Ziel-RASS von 0/-1 sowie mit Evidenzlevel 2b, Empfehlungsgrad A, zum bevorzugten Einsatz gut steuerbarer Sedativa geraten.

Zuständig dafür, den fachlichen Standard im konkreten Patientenfall zu definieren, sei in erster Linie der vom Gericht bestellte Sachverständige, betonte Radtke: „Der Sachverständige muss eruieren, ob die Behandlung dem durch die Leitlinie definierten Regelfall entspricht oder ob sich eventuelle Ausnahmen rechtfertigen lassen. Die Leitlinie sagt also, was im Regelfall geschehen sollte, damit eine Behandlung nicht fehlerhaft ist.“ Dies heißt im Umkehrschluss, dass eine leitlinienwidrige Behandlung ein Behandlungsfehler sein kann, aber nicht zwangsläufig sein muss. Es bestehe dann aber in jedem Fall eine starke Vermutung, die durch den Sachverständigen bezogen auf den individuellen Fall überprüft werden müsse, so Radtke.

Auch Organisationsfehler und Chefarztverantwortung sind denkbar

Der Jurist wies in Bremen darauf hin, dass es neben individuellen Behandlungsfehlern eines einzelnen Arztes auch Organisationsfehler gebe, die ebenfalls eine Haftung begründen beziehungsweise eine strafrechtliche Verantwortung nach sich ziehen könnten. Dies sei gerade im Kontext des Delirs nicht weit hergeholt. Wenn Leitlinienempfehlungen so gestaltet sind, dass der einzelne Arzt nur begrenzten Einfluss auf ihre Umsetzung hat, weil bestimmte Prozesse organisatorisch implementiert werden müssen, dann kann ein Organisationsfehler vorliegen.

Zuständig für „Organisationsakte“ im Zusammenhang mit Leitlinienimplementierungen sei dabei in erster Linie der Facharzt. Dieser könne sich nicht auf eine fehlende organisatorische Umsetzung von zum Beispiel einer leitliniengerechten Delirprävention zurückziehen, betonte Radtke. Mit anderen Worten: Auch wenn seitens des Chefarztes oder der Klinikverwaltung keine Rückendeckung kommt, bleibt die Missachtung des Leitlinienstandards ein konkreter Behandlungsfehler, der dem verantwortlichen Facharzt anzulasten ist.

Allerdings stelle sich bei weitreichenderen organisatorischen Regelungen zusätzlich auch die Frage einer Mitverantwortung des jeweiligen Chefarztes, so Radtke: „Wenn der fachliche Standard verlangt, dass die Delir-Leitlinie umgesetzt wird, dann muss das auch in einer Organisation weitergegeben werden.“ Geschieht das nicht, gehe auch die Organisation in Haftung. Die Betonung liegt dabei auf „auch“, denn für die Umsetzung des Leitlinienstandards primär verantwortlich ist und bleibt der Facharzt – selbst dann, wenn die Organisation sich nicht rührt.

Auch die Pflege sei nicht völlig aus dem Schneider, so Radtke. Zwar ist sie nicht in gleicher Weise in der Verantwortung wie die fachärztlichen Kollegen. Sie dürfe aber auch nicht die Augen verschließen, wenn offensichtlich ist, dass in Sachen Delirprävention nicht genug getan wird: „Wenn eine Pflegekraft sieht, dass etwas anbrennt, darf sie nicht still bleiben“, so der Rechtsanwalt.

 

Nicht auf Delir testen kann ein kapitaler Fehler sein

Nun hat das deutsche Haftungsrecht eine Art Türstopper eingerichtet: Bei Schadenersatzprozessen gilt der Kausalitätsnachweis, und die Beweislast liegt in der Regel beim Patienten. Anders ausgedrückt: Wer der Auffassung ist, dass er zu Schaden gekommen ist, weil der fachliche Standard bei der medizinischen Versorgung nicht eingehalten wurde, der muss aktiv nachweisen, dass der Behandlungsfehler ursächlich für den erlittenen Schaden war. Im Zusammenhang mit einem Delir auf Intensivstationen sei das für die Geschädigten ungünstig, so Radtke, weil ein solches Delir als multifaktoriell angesehen werden könne und damit der direkte Kausalitätsbeweis schwierig werde.

Keine Chance für die Betroffenen also? Nicht ganz. Radtke zufolge gibt es nämlich zwei Szenarien, bei denen es zu einer Beweislastumkehr kommt. Das eine Szenario ist ein so genannter grober Behandlungsfehler. Bezogen auf den Delir-Patienten könnte beispielsweise eine nicht durchgeführte Delir-Prävention möglicherweise dann als grober Behandlungsfehler gewertet werden, wenn vorher bekannt war, dass es sich um einen Hochrisikopatienten für ein Delir handelt.

Das zweite Szenario für eine Beweislastumkehr in einem medizinischen Haftungsprozess ist das so genannte Befunderhebungsversäumnis. Die Befunderhebung bezieht sich im konkreten Fall des Delirs auf den Delir-Test. Bei Patienten, bei denen ein Delir wahrscheinlich sei und bei denen kein Delir-Test erfolge und entsprechend weitere Maßnahmen versäumt würden, liege praktisch zwangsläufig ein grober Behandlungsfehler vor, so Radtke. Dass das im Falle des Delirs eine für die Ärzte bzw. die Einrichtung relativ gefährliche „Einflugschneise“ ist, liegt auf der Hand: Denn Delir-Tests werden immer noch in vielen Einrichtungen nicht standardmäßig durchgeführt.

Herausgeber: ORION Pharma GmbH, Notkestraße 9, 22607 Hamburg
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Konkret wird mit Empfehlungsgrad A und Evidenzlevel Ib eine zeitnahe, symptomorientierte Therapie von Patienten mit manifestem Delir empfohlen, und es wird mit gleicher Empfehlungs- und Evidenzstärke für eine kontinuierliche Gabe von Alpha-2-Agonisten in dieser Situation plädiert. Nicht zuletzt mit Blick auf die Delirprävention wird außerdem mit Evidenzlevel Ib und Empfehlungsgrad A klar zu einer flachen Sedierung mit einem Ziel-RASS von 0/-1 sowie mit Evidenzlevel 2b, Empfehlungsgrad A, zum bevorzugten Einsatz gut steuerbarer Sedativa geraten.

Allerdings stelle sich bei weitreichenderen organisatorischen Regelungen zusätzlich auch die Frage einer Mitverantwortung des jeweiligen Chefarztes, so Radtke: „Wenn der fachliche Standard verlangt, dass die Delir-Leitlinie umgesetzt wird, dann muss das auch in einer Organisation weitergegeben werden.“ Geschieht das nicht, gehe auch die Organisation in Haftung. Die Betonung liegt dabei auf „auch“, denn für die Umsetzung des Leitlinienstandards primär verantwortlich ist und bleibt der Facharzt – selbst dann, wenn die Organisation sich nicht rührt.